Poniamo qualche domanda al dott. Federico Fiori, direttore dello SDI di Milano (Chirurgia Plastica, Laserchirurgia, Medicina Estetica) e Responsabile delle Attività Chirurgiche della struttura stessa circa la sua tecnica endoscopica.

Occorre essere abilitati per poter effettuare suture con la tecnica endoscopica? 

La tecnica endoscopica è stata pubblicata nel 2017 sulla “Revista Hispanoamericana de Hernia” da un collega sudamericano, Muas, che riportava la sua esperienza . In realtà di endoscopia preaponevrotica ne avevamo sentito parlare sporadicamente anche qualche anno prima. E in ospedale avevamo già in passato utilizzato la tecnica endoscopica per alcune situazioni particolari. Ritengo che per chi -come per il nostro Reparto- si occupi di Chirurgia Laparoscopica Avanzata la tecnica endoscopica preaponevrotica non rappresenti un ostacolo significativo, è sicura ed è piuttosto semplice, pur con tutte le cautele del caso. 

Che cosa pensa dell’uso rete?

Io non amo la rete nel sottocute. Esistono altre tecniche che prevedono il posizionamento di rete sottocutanea e hanno dato spesso dei problemi. I problemi di fastidio sono attenuati , non eliminati, con le reti ibride, ma il problema principale, raro, rarissimo ma comunque concreto è l’infezione della protesi. Sicuramente più raro della recidiva, ma ben più importante come complicanza. Quindi se la fascia è ben trofica e la tensione non eccessivamente marcata la rete non sempre la posizioniamo. Trattiamo Pazienti plurioperati con con pareti completamente compromesse  da numerosi interventi, facciamo TAR (Transversus Abdominis Release), Component Separation e altre tecniche riservate a patologie o condizioni ben più gravi della diastasi. E usiamo protesi di ogni tipo, anche in laparoscopia. Se serve. So bene che la REPA per come è descritta prevede l’uso della protesi, che qualcuno la utilizza sempre, qualcun’altro mai. E chiaro che ognuno di noi agisce in base alla propria esperienza e in caso di plicatura senza rete i tassi di recidiva sono sì più marcati, ma comunque non così rilevanti, e tali da consentirci di valutare caso per caso. 

Detto questo la riparazione endoscopica preaponevrotica è la tecnica che usiamo di meno, semplicemente perché la maggior parte delle ragazze necessitano di rimozione di cute, e con la tecnica endoscopica non si rimuove eccesso cutaneo. È indicata quindi (la REPA) per ragazze in normopeso o lieve sovrappeso, che non hanno cute in eccesso o non hanno voglia di sopportare una cicatrice sovrapubica o a T o altro ma preferiscono tenersi il loro eccesso cutaneo invece della cicatrice.

Ci descriva la sua tecnica endoscopica.

Io metto un solo drenaggio, per ora la degenza in ospedale è di 48 ore ma penso che 24 ore si possano ritenere congrue.
Le piccole incisioni vengono fatte se possibile sul cesareo. Se questo è troppo basso allora sono più alte, per consentire un angolo migliore per gli strumenti, dovendo lavorare sino alla regione sottoxifoidea. La cute viene distesa con del CO2 creando un piano prefasciale , cioè davanti alla diastasi,  procedendo nella dissezione con pinze laparoscopiche (inserite nella cavità scollata attraverso 2 trocar,  strumenti che attraversano le piccole incisioni e consentono di utilizzare le pinze all’interno dello spazio sottocutaneo non facendo uscire l’aria)  sino alla regione sternale, ove solitamente inizia la diastasi. L’ombelico viene staccato dal piano fasciale durante la dissezione, consentendo -ove sussita- la possibilità di riparare un’ernia ombelicale. A questo punto si procede con la sintesi della fascia. Noi utilizziamo una sutura continua barbata, cioè autobloccante, che viene rinforzata con punti separati in materiale non riassorbibile. Quando necessario e non sempre posizioniamo una protesi (rete), che viene fissata con punti separati e non con clips metalliche. Si esegue un lavaggio della cavità,  il controllo del sanguinamento eventuale, il posizionamento del drenaggio,  il riposizionamento dell’ombelico – che viene suturato al piano fasciale. A questo punto si rimuovono i trocar  e si completa l’intervento  con la sutura delle piccole incisioni. La procedura termina con una guaina o medicazione compressiva, che io ritengo parte integrante dell’intervento.

La cute scollata ha ottime capacità di retrazione e riprende rapidamente. Complicanza possibile più frequente l’ematoma… lo scollamento è ampio, e un sanguinamento può capitare, come anche una raccolta di siero. Per questo è necessario posizionare un drenaggio.  Un minimo discomfort nelle pazienti magrissime è dato dalla possibile temporanea palpabilità di punti o clips riassorbibili. Sono si riassorbibili , ma in alcuni mesi. Possono verificarsi anche piccole ustioni superficiali in caso di lembo dermoepidermico molto molto sottile, ma guariscono senza esito e in fretta. 

Esiste la recidiva?

Si, esiste, come per ogni intervento di riparazione parietale. Anche in caso di rete.