ABBIAMO IL PIACERE DI PUBBLICARE LA TRADUZIONE UNO STUDIO SVEDESE che ha confermato che LA DIASTASI DEI RETTI ADDOMINALI (DRA) può avere un effetto dannoso sulla funzione fisica e qualità della vita delle donne. Questo studio ha dimostrato che la ricostruzione chirurgica di DRA nelle donne dopo il parto con sintomi resistenti all’allenamento porta a miglioramenti significativi nella funzione del tronco addominale, nell’incontinenza urinaria e nella qualità della vita nella maggior parte dei pazienti. La ricostruzione chirurgica del DRA è una valida alternativa per i pazienti che presentano DRA sintomatico, dove un adeguato allenamento fisico si è rivelato inefficace.

 

 

Studio sull’effetto della riparazione chirurgica della diastasi sintomatica dei retti sulla funzione del tronco addominale e sulla qualità della vita

 

(STUDIO PUBBLICATO l’11.09.2019)

 

La diastasi dei retti addominali (DRA) è una condizione comune durante la gravidanza, a causa di stiramenti meccanici, espansione e cambiamenti ormonali. La condizione è spesso caratterizzata da rigonfiamento o rilassamento nella linea mediana addominale durante la contrazione del muscolo addominale. Sebbene non esista un consenso in merito alla definizione di DRA, nella letteratura viene spesso definito come separazione del retto maggiore di 22-30 mm

 

Il DRA di solito regredisce alla sua larghezza di pre-gravidanza, ma la condizione persiste nel 32–46 per cento delle donne dopo il parto. I fattori di rischio riportati per il DRA comprendono l’età materna, la multiparità, il taglio cesareo, la macrosomia e le gestazioni multiple. Un DRA può essere associato a instabilità del tronco addominale, che può provocare lo sviluppo di mal di schiena, mancanza di forza del tronco e incontinenza urinaria. Tuttavia, non è chiaro se il DRA causi effettivamente questi sintomi o meno. Sebbene inconcludente, il mal di schiena persistente dopo la gravidanza è stato riportato nell’11-21% delle donne dopo il parto.

 

Anche il trattamento della DRA è oggetto di discussione.

La gestione conservativa con allenamento e perdita di peso è generalmente consigliata come trattamento di prima linea. Non ci sono prove evidenti che l’allenamento durante la gravidanza e nel periodo postpartum riduca il rischio di DRA, sebbene alcuni studi abbiano riferito che esercizi specifici potrebbero aumentare la stabilità del tronco addominale e ridurre alcuni dei sintomi associati. È stato riportato che la ricostruzione chirurgica ripristina la funzione del tronco addominale e migliora la lombalgia e l’incontinenza urinaria. La consapevolezza generale della DRA sintomatica è scarsa e ai pazienti viene comunemente consigliato di intraprendere un allenamento fisico non specifico, o viene detto che la condizione è solo estetica. Per valutare potenziali trattamenti per DRA sintomatica, è necessario un protocollo multimodale standardizzato e completo, in grado di catturare l’ampio panorama delle disfunzioni associate alla condizione.

 

Pertanto, il DRA sintomatico manca di chiarezza nella definizione e nella gestione. Questo studio mirava a valutare l’effetto della ricostruzione chirurgica del DRA nelle donne dopo il parto, dove nessun miglioramento dei sintomi era stato raggiunto da un adeguato allenamento fisico, usando un esame multimodale standardizzato.

 

METODO

Le donne con DRA sintomatica sono state reclutate tra gennaio 2015 e marzo 2017. Tutte sono state sottoposte a misurazione ecografica del DRA, TAC per localizzare qualsiasi concomitante ernia addominale e valutazione della funzione del tronco da parte di un fisioterapista. I potenziali candidati hanno ricevuto un programma di allenamento per la stabilizzazione del tronco individualizzato e sono stati rivalutati da un fisioterapista dopo 3-6 mesi. I candidati che presentavano sintomi del tronco soggettivi resistenti all’allenamento dopo la valutazione sono stati considerati idonei per l’inclusione. I criteri di inclusione erano: non fumatore, età 18–55 anni, BMI inferiore a 35 kg / m2, DRA maggiore di 30 mm su ecografia a qualsiasi livello, sintomi di instabilità del tronco persistenti dopo più di 3 mesi di allenamento standardizzato della stabilità del tronco, più di 1 anno dall’ultimo parto e nessuna intenzione di ulteriore gravidanza. La presenza di problemi estetici preoperatori non è stata considerata come un sintomo o come un risultato in questo studio. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima dell’inclusione. Il comitato etico regionale, Karolinska Institutet, Stoccolma, ha approvato lo studio. Il comitato etico locale ha approvato tutte le procedure

 

Valutazione dei sintomi

L’outcome primario era la funzione del tronco addominale. Gli esiti secondari erano la qualità della vita (QoL), l’incontinenza urinaria e la recidiva di DRA (al follow-up).

Per valutare la funzione del tronco addominale, è stato progettato un test di funzionalità del tronco multimodale standardizzato per coprire tutte le disfunzioni associate al DRA sintomatico: il Protocollo di funzione del tronco addominale (ATFP). L’ATFP è costituito da una sezione di autovalutazione, in cui i partecipanti valutano la funzione fisica (indice di valutazione della disabilità (DRI)) e sette test di funzionalità del tronco supervisionati e monitorati da un fisioterapista seguendo uno schema rigoroso. Il DRI convalidato copre 12 attività non specifiche della vita quotidiana, ciascuna auto-valutata su una scala analogica visiva di 0–100 mm, fornendo un punteggio di 0–100 per ogni attività, dove 0 non rappresenta alcuna difficoltà nell’esecuzione dell’attività specifica e 100 indica l’impossibilità di eseguire l’attività. I sette test di funzionalità del tronco sono stati validati separatamente e misurano diversi aspetti di forza, resistenza e stabilità del tronco e del bacino. Sono: il test di resistenza del muscolo posteriore, il test di resistenza del muscolo addominale, il test di stabilità del core laterale (lato sinistro e destro), il test di stabilità del core, il test attivo di sollevamento della gamba dritta e il test di provocazione dell’articolazione pelvica. I test di funzionalità del tronco sono stati condotti e monitorati da un fisioterapista. La valutazione ATFP è stata eseguita prima e 1 anno dopo l’intervento chirurgico. Il QoL è stato valutato utilizzando il modulo 36 per risultati medici (SF ‐ 36®) autogestito (Rand Corporation, Santa Monica, California, USA) 30. L’incontinenza urinaria è stata valutata utilizzando le forme dell’inventario urogenitale (UDI ‐ 6) auto-riportato e le forme del questionario sull’impatto dell’incontinenza (IIQ-7 ). La ricorrenza del DRA è stata valutata mediante TAC 1 anno dopo l’intervento chirurgico ed è stata definita come una diastasi persistente superiore a 30 mm.

 

Tecnica di ricostruzione chirurgica

La procedura chirurgica è stata una riparazione standardizzata della sutura della diastasi usando una plicatura a doppio strato con suture assorbibili senza entrare nella guina del retto. L’accesso alla linea alba dipendeva dalle condizioni anatomiche, dalla figura corporea e dalla pelle in eccesso. La procedura chirurgica è stata classificata in base all’incisione eseguita: il metodo A ha utilizzato un’incisione sulla linea mediana; il metodo B prevedeva una bassa incisione trasversale, inclusa una resezione limitata della pelle in eccesso e un ombelico spostato; e il metodo C ha impiegato l’addominoplastica, inclusa la resezione della pelle in eccesso e la trasposizione ombelicale (Fig. 1a-c). I tre metodi avevano una identica tecnica di strato muscolare profondo. La scelta del metodo da utilizzare si basava sulle circostanze anatomiche e sulle preferenze della donna (dopo informazioni dettagliate sui rischi associati alle diverse incisioni).

 

Tutte le procedure chirurgiche tranne una sono state eseguite da uno dei due chirurghi consulenti, sia nell’unità chirurgica generale che in quella ambulatoriale. Tutte le donne sono state ricoverate nel reparto per cure postoperatorie. I pazienti operati con i metodi B e C avevano un drenaggio attivo del catetere da 14 ′ che era stato rimosso quando la perdita di liquidi era inferiore a 50 ml / giorno secondo le routine locali per la riparazione dell’ernia addominale. A tutte le donne è stato chiesto di indossare una pancera per 12 settimane (giorno e notte nelle settimane 1–8, di giorno solo nelle settimane 9–12). I pazienti sono stati anche istruiti a partecipare a un programma di riabilitazione standardizzato sviluppato dal dipartimento di fisioterapia presso l’ospedale degli autori, nonché a esercizi quotidiani come brevi passeggiate, ma per evitare un intenso esercizio fisico durante le prime 12 settimane. Tutte le donne sono state seguite clinicamente e con valutazione ecografica a 6-8 settimane e 1 anno dopo l’intervento chirurgico. Sono state registrate tutte le complicanze postoperatorie entro 30 giorni.

 

Analisi statistica

 

[..]I risultati dell’SF-36® sono stati analizzati e confrontati con i dati di 2679 donne di età compresa tra 15 e 44 anni nell’indagine sulla salute SF-36 svedese

 

Risultati

La tabella riassume i dati demografici preoperatori delle 60 donne che sono state incluse nello studio. La loro età media al momento dell’intervento era di 38 · 8 anni. Il tasso di follow-up è stato del 93% (56 su 60) per il questionario DRI e dell’83% (50 su 60) per i sette test funzionali. Ci sono stati quattro abbandoni a causa di chirurgia ortopedica subacuta, disabilità psichiatrica non correlata e rifiuto dell’ulteriore partecipazione. Altri sei partecipanti sono stati esclusi dal follow-up dei test funzionali a causa di dati incompleti.

 

	No. of patients* (n = 60)
Age (years)†	38·8(5·5)
BMI (kg/m2)‡	22·6 (17·2–36·0)
No. of births‡	2 (1–5)
Vaginal delivery	2 (1–4)
Caesarean section	2 (1–4)
Time from last birth to surgery (months)‡	34 (12–192)
Duration of training before surgery (months)‡	7 (3–24)
Size of diastasis recti (cm)‡
Ultrasonography	4·5 (3·0–9·0)
TAC	5·0 (1·0–10·0)
Perioperative finding	4·5 (3·0–9·0)
Ventral hernia	45 (75)

 

 

Chirurgia

Diciannove delle 60 donne (32 per cento) sono state sottoposte al metodo chirurgico A, 31 (52 per cento) avevano il metodo B e dieci (17 per cento) metodo C. Vi era almeno un difetto fasciale della linea mediana concomitante in 45 donne (75 per cent), di cui sei (13 per cento) sono stati diagnosticati in chirurgia. Il coefficiente di correlazione tra la diastasi del retto misurata con l’ecografia e il reperto intraoperatorio era 0 · 71. Il coefficiente corrispondente per TAC era 0 · 55. In generale, l’immagine a ultrasuoni tende a sottostimare la diastasi media di 4 mm  e la TAC sovrastimata di 3 mm (P = 0 · 139). La degenza media in ospedale è stata di 3 (intervallo 1–8) giorni.

 

 

Complicanze postoperatorie e tassi di recidiva

Al follow-up di 6-8 settimane, sette donne hanno avuto una complicazione postoperatoria. Quattro donne (3 hanno operato con il metodo B e 1 con il metodo C) hanno sviluppato emorragie / ematomi che necessitavano di un nuovo intervento. Due pazienti (operati con il metodo B) hanno sviluppato un’infezione del sito chirurgico che richiede un trattamento antibiotico. Un paziente (operato con il metodo A) presentava pneumotorace spontaneo che non richiedeva intervento 2 settimane dopo l’intervento chirurgico. Quattro pazienti (3 operati con il metodo B e 1 con il metodo C) hanno sviluppato un sieroma che non richiede intervento, diagnosticato al follow-up clinico 6–8 settimane dopo l’intervento chirurgico. Infine, quattro donne non sono state soddisfatte del risultato estetico a causa dell’asimmetria ombelicale, di cui due hanno avuto un reintervento; questo non è stato considerato una complicazione. Nessuna delle prime complicanze aveva portato a conseguenze a lungo termine al follow-up di 1 anno. Non sono state osservate recidive a 6-8 settimane o al follow-up di 1 anno.

 

Protocollo di funzione del tronco addominale (ATFP)

La tabella 2 riassume i risultati dell’ATFP prima dell’intervento chirurgico e al follow-up di 1 anno. Per quanto riguarda il DRI, il 98% delle donne (55 su 56) ha riportato un minor numero di problemi dopo l’intervento chirurgico, e i punteggi totali erano, in media, 79-1 (95% ci 73 · 1 a 85-1)% inferiore a seguire Prima di un intervento chirurgico. Un paziente ha riportato un punteggio più alto dopo l’intervento chirurgico (DRI totale 98 prima dell’intervento contro 105 dopo l’intervento). I punteggi mediani e la variazione proporzionale dopo l’intervento chirurgico per ciascuna domanda specifica sono mostrati in Fig. 2. Il punteggio preoperatorio non è stato associato alla variazione proporzionale di DRI al follow-up (P = 0 · 804) (Fig. 3). Quando valutato da un fisioterapista, la maggior parte dei pazienti (38 su 50, 76 per cento) aveva prestazioni e resistenza significativamente migliori al follow-up rispetto a prima dell’intervento chirurgico. Non ci sono stati cambiamenti significativi nel dolore e nella punta pelvica durante il sollevamento della gamba dritta. Sebbene una percentuale significativa delle donne abbia ottenuto risultati migliori nei test postoperatori, la forza addominale media non sembra essere migliorata al follow-up di 1 anno (Fig. 4).

Tabella 2. Risultati del protocollo sulla funzione del tronco addominale, dell’inventario dell’angoscia e dell’impatto dell’incontinenza prima e 1 anno dopo l’intervento chirurgico per la diastasi recti addominale

 

 

Qualità della vita (QoL)

Prima dell’intervento chirurgico, le donne avevano generalmente una QoL inferiore rispetto alla popolazione femminile svedese. Dopo l’intervento chirurgico, il loro QoL è migliorato significativamente, con punteggi simili a quelli della popolazione femminile svedese normale in tutte le sottoscale e persino più elevati in termini di dolore fisico.

 

I punteggi medi di SF ‐ 36® prima e 1 anno dopo l’intervento chirurgico sono confrontati con i valori normativi di 3994 donne di età compresa tra 15 e 64 anni. PF, funzione fisica; RP, ruolo fisico; BP, dolore fisico; GH, salute generale; VT, vitalità; SF, funzionamento sociale; RE, ruolo emotivo; MH, salute mentale.

 

Incontinenza urinaria

 

La tabella sotto riassume l’incontinenza urinaria prima dell’intervento e al follow-up di 1 anno. Una riduzione generale dei sintomi di incontinenza è stata osservata dopo l’intervento chirurgico, con 28 delle 60 donne (47 per cento) che hanno riportato un punteggio più basso nell’UDI-6 dopo l’intervento chirurgico e otto (13 per cento) che hanno riportato un punteggio più alto. La riduzione media del punteggio dopo l’intervento chirurgico è stata del 34,4% (95% c.i. 16,4-4,5,5,5%). Sembrava esserci una relazione lineare inversa tra i punteggi prima e dopo l’intervento chirurgico, con ogni punto segnato prima dell’intervento chirurgico correlato a una riduzione di 0-39 punti nell’UDI-6 dopo l’intervento chirurgico. Sebbene non sia stata osservata alcuna prova formale di non linearità, non è stato osservato alcun sollievo dei sintomi dopo l’intervento chirurgico quando sono stati segnati 2 o meno punti prima dell’intervento. Altrimenti, la riduzione proporzionale del punteggio UDI ‐ 6 è rimasta tra il 40 e l’80% (Fig. 6).

 

 

 

Discussione

Il DRA è una condizione potenzialmente debilitante nelle donne dopo il parto che si correla con instabilità del tronco, incontinenza urinaria e QoL compromessa. In questo studio, nella maggior parte delle donne è stato osservato un significativo miglioramento della disabilità e delle prestazioni fisiche auto-riportate, maggiore QoL e ridotta incontinenza urinaria dopo trattamento chirurgico di DRA. È stato inoltre introdotto un nuovo protocollo multimodale per valutare la funzione del tronco addominale.

 

Tutte le donne hanno riportato un QoL migliore (risultati SF-36®) dopo l’intervento chirurgico, raggiungendo livelli simili a quelli di una popolazione femminile svedese normale, indipendentemente dal metodo chirurgico eseguito. Ciò indica che il processo di selezione è riuscito a distinguere tra ragioni fisiche ed estetiche dell’intervento chirurgico. L’ATFP si è concentrato su disabilità funzionale che era resistente all’allenamento, selezionando in tal modo i pazienti che potrebbero beneficiare di un intervento chirurgico. Il fatto che i miglioramenti proporzionali di DRI e test fisici fossero simili per tutti i pazienti, indipendentemente dai punteggi preoperatori, implica che la ricostruzione chirurgica porta a un miglioramento della funzione in tutte le donne postpartum con DRA. Per quanto riguarda il programma di riabilitazione postoperatoria, non è probabile che la riabilitazione con un carico inferiore rispetto alla formazione preoperatoria avrebbe avuto un impatto significativo sul miglioramento.

 

Si suggerisce che i pazienti con DRA che non causano disfunzione (DRA inferiore a 30 mm, ernia della linea mediana o problemi estetici) debbano prima di tutto ricevere una gestione conservativa con controllo del peso, riparazione dell’ernia limitata o chirurgia puramente estetica. Le prove in letteratura a supporto dell’allenamento fisico per DRA sintomatico non sono conclusive. Lo scopo principale dell’allenamento fisico è forse ripristinare la funzione e non necessariamente ridurre la diastasi. Se l’allenamento fisico non riesce, la ricostruzione chirurgica può essere il passo successivo.

 

Il miglioramento dei sintomi dell’incontinenza urinaria osservati in questo studio è in linea con studi precedenti e può indicare una correlazione tra instabilità del tronco addominale e disfunzione del pavimento pelvico. I punteggi preoperatori più elevati hanno portato a maggiori miglioramenti nei sintomi dell’incontinenza urinaria dopo l’intervento chirurgico, suggerendo che i pazienti con sintomi gravi traggono maggiore beneficio dalla ricostruzione chirurgica rispetto a quelli con sintomi lievi – un fattore importante nella scelta dei pazienti per l’intervento chirurgico.

 

Tutte e tre le tecniche chirurgiche utilizzate in questo studio hanno fornito risultati simili per quanto riguarda l’esito e la ricorrenza. Nessuna delle donne presentava segni di recidiva 1 anno dopo l’intervento chirurgico e il tasso di complicanze era simile a quello successivo ad altri interventi chirurgici di medie dimensioni come la riparazione dell’ernia addominale. Non ci sono state differenze nei risultati della QoL tra i tre metodi chirurgici, indicando che il miglioramento estetico da solo non era probabilmente la ragione del miglioramento della QoL.

 

L’elevata incidenza di ernia addominale perioperatoria nel campione di studio potrebbe indicare che queste ernie hanno contribuito ai sintomi; tuttavia, i sintomi non sono generalmente associati a un’ernia ventrale ed è improbabile che la sola riparazione di ernia concomitante possa spiegare i risultati.

Questo studio ha dei limiti. Mancava un gruppo di controllo gestito in modo conservativo, il che rende difficile qualsiasi conclusione di vasta portata poiché alcuni effetti benefici potrebbero essere stati un effetto placebo o semplicemente a causa del passare del tempo, sebbene il confronto dei risultati preoperatori e postoperatori consenta di misurare i cambiamenti interpersonali. I criteri di inclusione erano limitati ai pazienti con DRA patologica e questi risultati non sono quindi applicabili a tutti i pazienti con DRA postpartum.

 

 

Questo lavoro è stato finanziato da sovvenzioni del Consiglio della Contea di Stoccolma e della Società Svedese di Medicina.

(FONTE https://bjssjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/bjs5.50213?fbclid=IwAR1reDKDVBBFqYg_weZZkKkDrFuYGz5-i4y9w6MbilDX3GKBbaPq0obW5hs)